| Naam | ||
| Voornaam | ||
| Adres | ||
| Telefoon en/of fax | ||
| Wenst aan te sluiten (keuze aankruisen a.u.b.) | ||
| * *met bestendige opdracht | |||
| JONGE VRIEND (19 tot 25 j. + studentenkaart) | 15 euro | 13 euro | |
| Toetredend individueel | 50 euro | 45 euro | |
| Toetredend met partner (2 lidkaarten) | 75 euro | 70 euro | |
| Effectief individueel | 100 euro | 90 euro | |
| Effectief met partner (2 lidkaarten) | 150 euro | 140 euro | |
| Beschermend individueel | 250 euro | 240 euro | |
| Beschermend met partner (2 kaarten) | 300 euro | 290 euro |
| bij de Vrienden van de Koninklijke Musea
voor Schone Kunsten van België vzw, voor een bedrag van____________ euro. |
|
| * Ik stort op PCR nr. 000-0196786-70 | |
| * Ik betaal via mijn VISA of EUROCARD rekening nr /.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../.../ geldig tot : /.../.../.../.../ |
|
| Datum____________________ | Handtekening_____________________ |
| * schrappen wat niet past | |
| ** Indien u kiest voor “permanente opdracht”, gelieve de PDF-versie af te drukken en aan uw bank over te maken. Bij ontvangst van het lidgeld sturen wij uw lidkaart op. | |
|
Fiscaal attest : |
|